守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，推动卫健和医保领域持续健康发展，关系社会稳定和民生福祉。为维护医保基金安全，提升医疗服务质量，梁山县审计局于2024年3月至7月组织实施了卫健和医保政策落实及资金管理使用情况专项审计调查。该局坚持“研究先行、数据赋能、多维协同”工作思路，重点审计县卫生健康局、县医疗保障局、县疾病预防控制中心及17家医疗机构，重点关注政策执行、资金管理、内部控制制度执行等情况，推动提升医疗卫生服务公平性、可及性和优质服务供给能力，进一步筑牢县域医保基金“安全网”。该项目荣获2025年全国审计机关优秀审计项目一等奖。

医疗领域审计涉及多层次政策体系，资金体量大、业务链条长，审前准备工作至关重要。梁山县审计局坚持系统思维，加大研究力度，通过深谋细研、统筹谋划、科学分工，提高审计工作的前瞻性和针对性。

政策研究先行，促进研以致用。医疗、医保领域政策部署是民生保障的重要基石。进点前，系统梳理2019年以来国家和省市县层面出台的卫健、医保领域政策文件，涵盖医疗服务价格、药品耗材管理、医保基金使用、公共卫生服务、相关财务管理等板块，组织参审人员深入学习讨论。邀请卫健、医保等部门专家开展专题培训，讲授医疗、医保政策要点和专业知识。针对“两票制”、集采任务、分级诊疗协议等关键政策指标，建立政策落实对照表，逐项明确审计关注要点和判断标准，为审计项目实施奠定基础。

数据分析赋能，锁定疑点线索。进点前，提前对采集的数据进行清洗、转换和标准化处理，构建跨部门、跨行业的数据分析平台。针对医疗业务特点，审计组研发4大类50多个数据分析模型，通过大数据“画像”，在进场前就锁定典型性疑点数据，确保带着问题开展核查，有效提升现场审计的精准度和穿透力。

统筹审计力量，组建专业团队。抽调相关科室审计业务骨干，组成1个数据分析组和4个现场审计小组。数据分析组负责数据分析、疑点下发、疑点数据解释等工作，现场审计小组负责疑点数据核查、财务收支合规性审查、审计取证等工作，做到分工明确、高效协同，形成“数据分析一现场核查一审计取证”工作闭环。

审计现场实施阶段，审计组坚持问题导向，立足“望、闻、问、切”，加强多维度穿透式审计，着力揭示医疗、医保领域存在的深层次问题，做到精准“把脉”、对症“开方”。

“望”表知里，锁定线索。充分利用前期搭建的数据分析平台，对医疗机构诊疗、收费等行为进行全方位“扫描”。通过数据关联比对，精准识别诊疗频次异常、药品耗材库存管理不规范等问题疑点。围绕药品采购流程、政策执行等情况，通过数据模型筛查出未严格落实“两票制”等问题，并对涉及金额较大的违规情况进行深入核查。

“闻”声索迹，有的放矢。结合县卫生健康事业发展实际，采用现场审计和实地核查相结合方式，深入临床科室、收费窗口、药库药房等地，与医护人员、患者、财务人员深入沟通交流，获取关键信息。通过内外印证、相互佐证，在揭示违规问题的同时，深入剖析问题产生的深层次原因。

“问”底摸根，聚力突破。针对数据筛查和现场访谈发现的疑点，聚焦医保结算、药品采购、设备购置、费用审批等关键业务节点，针对医保经办机构、医疗机构相关负责人开展多轮问询。紧盯决策过程、协议签订、资金流向等关键环节，通过调阅相关会议纪要、承包协议、工资发放表等原始资料，与相关人员谈话，最终查实违纪违规事实。

“切”中要害，追根溯源。审计组从体制机制层面分析问题产生的根源，深入分析被审计单位内部管理存在的短板，全力查找深层次制约因素，确保提出的审计建议更加精准、更具针对性，推动从源头上堵塞漏洞、完善治理。

审计质量是审计工作的生命线。审计中，审计组全面加强审计现场管理，坚持事实清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当原则，以严谨细致的态度做好问题取证、定性等工作。

质量关口前移，深化事实核查。坚持多维思考，加大核查力度，确保审计发现的每个问题都经得起检验。全面核查原始凭证，逐笔核对业务真实性、资金流向等；实地核查资产状态、管理现状及制度执行等情况，确保全面客观反映问题；与当事人见面，听取情况说明，充分沟通交流，确保审计结论客观公正。

坚持客观审慎，确保定性准确。医疗领域政策法规多且覆盖面广，审计查出的部分问题涉及多个条款的交叉适用。为严控审计质量，确保定性准确，审计组建立“三对照”（对照国家法律法规、对照行业部门规章、对照地方政策文件）工作机制。例如，在认定违规收费问题时，全面核对医疗服务价格项目规范、医保目录等，明确违规类型和违规依据；在认定药品管理问题时，严格对照《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药品监督管理办法（试行）》等规定，区分不同情形，确保客观审慎地对发现的问题进行定性和处理。

坚持“三个区分开来”，精准界定责任。立足审计实际，严格落实“三个区分开来”，确保全面辩证看待问题，准确界定责任。例如，针对政策理解不到位、制度设计缺陷导致的普遍性问题，重点从完善机制层面提出审计建议；针对审核把关不严、履职不到位导致的管理失职问题，建议追究相关人员管理责任；针对有令不行、有禁不止、弄虚作假甚至贪污腐败问题，坚决移送纪检监察机关处理。

针对此次审计调查发现的问题，梁山县审计局坚持“查、改、治”一体推进，促进强化保障、防范风险、协同治理，切实维护人民群众的生命安全和健康权益。

务求高效，推动立行立改。审计过程中，针对能够立即整改的问题，及时与被审计单位沟通，督促其立行立改、整改到位，切实推动整改关口前移，促进被审计单位科学规范管理。

协同共治，形成监管合力。针对审计发现的问题，推动召开全县卫健和医保领域审计查出问题协同整改培训会议，促进相关单位全面掌握整改标准、方法路径等，压实整改责任，提升整改实效。推动建立财政、医保、卫健等多部门协同工作机制，确保部门间信息沟通顺畅、形成监管合力，推动举一反三、系统治理，织密医保基金监管防护网。

推动建章立制，夯实管理基础。针对审计发现的普遍性、倾向性问题，及时形成审计专报上报。在审计推动下，县政府出台《梁山县公立医院院长副院长公开选聘暂行办法》等文件3项，梁山县相关部门出台《关于进一步加强全县国有产权交易工作的意见》《药品和医用耗材采购监督管理制度》《梁山县定点医药机构医保信用评价办法》等文件6项，17家医疗机构累计修订完善相关制度、办法43项，以制度促进规范管理、提升治理效能，实现了“审计一点、规范一片”效果。（作者单位：梁山县审计局 山东省审计宣传教育中心）

来源：《中国审计》杂志2026年第5期